surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                       :

Tempat/tgl lahir                       :

Jenis Kelamin                          :

Pekerjaan                                 :

Agama                                     :

Kewarganegaraan                   :

Alamat                                    :

Nomor K T P                          :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.      Bahwa pernikahan saya hanya secara adat dan agama.

2.      Bahwa sampai dengan saat ini saya belum pernah dicatatkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil manapun.

3.      Data-data yang kami kami berikan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Jakarta Selatan adalah benar.

4.      Apabila dikemudian hari ada Masalah Hukum yang menyangkut Pencatatan Perkawinan, maka kami tidak akan melibatkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Jakarta Selatan

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun juga.

           

                                                                                                               Jakarta, …………………...

                                                                                                           Yang membuat Pernyataan

                     

   Materai 6000

Saksi 1

                        

(…………………………….)

(……………………………………..)

Saksi 2

                                                                                                                         

(……………………..…………….)              

*). Copy KTP Saksi harus dilampirkan