P E R N Y A T A A N
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bahwa saya sampai dengan saat ini belum pernah menikah dengan siapapun / tidak terikat perkawinan dengan siapapun (status saya masih Gadis, Perawan)
2. Bahwa sampai saat ini saya belum pernah dicatatkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan sipil manapun
Demikian Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun juga. Dan apabila dalam pernyataan ini terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Jakarta, .......................
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
( )
Saksi-saksi:
Saksi 1 : …………………................( )
Saksi 2 : …………………................( )
Mengetahui, Orang tua
( )
