SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
…………………………………………………………………………
Bin/binti :
…………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir :
…………………………………………………………………………
A g a m a :
…………………………………………………………………………
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Menyatakan
dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai Calon Suami / Istri yang akan
melangsungkan pernikahan dengan Laki-laki / Perempuan yang bernama :
……………………………………………………… Bin/binti ………………………………………..
( Nama Calon Suami/Istri ) ( Bapak Kandung Calon Suami/Istri )
Benar
belum pernah Nikah ( “ Jejaka / Gadis
“).
Demikian
surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta diperkuat oleh saksi-saksi dibawah ini,
dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar atau ada pihak-pihak yang
menggugat, saya bersedia mempertanggung jawabkan menurut peraturan hukum yang
berlaku.
Bandung, 22 Oktober 2018
Saksi-saksi : Yang Menyatakan
1. ………………………( ) Calon Istri
2. ………………………( )
…..……………………………….
Mengetahui
Orang Tua / Wali
……………………………………
