Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
Bin/binti : …………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
A g a m a : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai Calon Suami yang akan melangsungkan pernikahan dengan Perempuan yang bernama :
……………………………………………………… Bin/binti ………………………………………..
( Nama Calon Istri ) ( Bapak Kandung Calon Istri )
Benar belum pernah Nikah ( Jejaka ).
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta diperkuat oleh saksi-saksi dibawah ini, dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar atau ada pihak-pihak yang menggugat, saya bersedia mempertanggung jawabkan menurut peraturan hukum yang berlaku.
Tangerang Selatan.,
Saksi-saksi :
Yang Menyatakan
Yang Menyatakan
1. ……………………( ) Calon Suami
materai 6000
2. ……………………( )
…..……………………………….
Mengetahui
Orang Tua / Wali
……………………………………
